Name des Kindes / name of child

    Alter des Kindes / age of child

    Geschlecht / sex

    Schule / school

    Klasse / class

    Stunden Pro Woche / hours per week

    Diagnose / diagnosis

    Leistungsträger / funding agency/provider

    Name des Erziehungsberechtigten / name of the legal guardian


    Telefonnummer / phone number

    Upload der Kostenanerkenntnis/Bewilligung /
    upload for documents (for example the approval for assistance)